Directives de la FIGO en matière de professionnalisme et d’éthique: prise de décision sur l’accouchement par césarienne et l’accouchement par voie basse
La prise de décision professionnellement responsable vis-à-vis des patientes repose principalement sur les principes éthiques de bienfaisance et de respect de l’autonomie. Le médecin a l’obligation, liée au principe de bienfaisance, d’identifier et de présenter les alternatives raisonnables sur le plan médical pour la prise en charge clinique de l’état de la patiente.
En obstétrique, l’expression « raisonnable sur le plan médical » fait référence à une forme de prise en charge clinique qui est techniquement réalisable et qui, selon un jugement clinique fondé sur des preuves, devrait nécessairement bénéficier à la femme enceinte, au fœtus et au nouveau-né. En matière de présentation des alternatives raisonnables sur le plan médical, l’orientation directive (le fait d’émettre des recommandations fondées sur des preuves) et l’orientation non directive (le fait de présenter, mais pas de recommander, des alternatives raisonnables sur le plan médical) remplissent des rôles différents.
Ces deux formes d’orientation mettent en œuvre le principe éthique du « respect de l’autonomie » en communiquant à la femme enceinte les informations cliniques dont elle a besoin pour pouvoir prendre une décision éclairée.
L’orientation doit être directive lorsqu’il est certain qu’il existe une seule option raisonnable sur le plan médical. L’orientation doit être non directive lorsqu'il n'est pas certain qu'un accouchement par césarienne soit indiqué sur le plan clinique.
Dans la plupart des cas, les indications cliniques fondées sur des preuves justifiant un accouchement par césarienne
font défaut. Par conséquent, les preuves sur lesquelles repose un jugement clinique en faveur de l’accouchement par césarienne, comme
alternative raisonnable sur le plan médical, sont de faible niveau.
La demande d’une patiente concernant une forme particulière de prise en charge clinique ne signifie pas, en elle-même, que cette demande est raisonnable sur le plan médical. Le jugement du caractère raisonnable sur le plan médical exige un niveau de connaissance clinique que très peu de patientes possèdent. L’objectif recherché, face à la demande d’une patiente, est de transformer cette requête en une décision éclairée concernant les alternatives existantes.
Les intérêts personnels ou collectifs des médecins en matière de paiement ou de confort n’ont pas leur place dans l’orientation de la femme enceinte, car ces intérêts peuvent influencer à la fois le jugement clinique du médecin et la prise de décision de la femme. (Consulter les Directives de la FIGO en matière de professionnalisme et d’éthique : gérer les conflits d’intérêts de manière responsable dans la pratique et la recherche cliniques.)
Recommandations
- Recommander l’accouchement par voie basse
Lorsqu’il n’y a pas d’indications cliniques fondées sur des preuves en faveur de l’accouchement par césarienne, l’accouchement par voie basse doit être recommandé. L’absence de preuves en faveur de l’accouchement par césarienne et l'importance clinique de ces preuves doivent être expliquées à la femme enceinte. Le gynécologue-obstétricien doit expliquer que, lorsqu’il n’y a pas de preuves justifiant l’accouchement par césarienne, l’accouchement par voie basse est plus sûr que la césarienne, aussi bien pour la mère que pour l’enfant.
- Recommander l’accouchement par césarienne
L’accouchement par césarienne doit être recommandé comme la seule alternative raisonnable sur le plan médical si, et seulement si, il est certain que les preuves sur lesquelles repose le jugement clinique indiquant que l’accouchement par césarienne est cliniquement supérieur à l’accouchement par voie basse sont avérées.
- Proposer à la fois l’accouchement par voie basse et par césarienne
L’accouchement par voie basse et l’accouchement par césarienne doivent être proposés tous les deux comme des alternatives raisonnables sur le plan médical, s’il existe une incertitude clinique concernant les bénéfices et les risques de chaque option.
- Gestion des intérêts personnels
Dans le cadre de l’éthique professionnelle de la gynécologie et de l’obstétrique, il est inadmissible d’influencer intentionnellement la prise de décision sur la base d’intérêts personnels ou collectifs visant une compensation, le confort, ou tout autre forme d’intérêt personnel.
Pour éviter ce biais, le gynécologue-obstétricien doit identifier et rester constamment attentif à ce type d’intérêts personnels et ne jamais les inclure comme critères de jugement clinique déterminant le caractère raisonnable sur le plan clinique de l’accouchement par césarienne ou par voie basse. Cet objectif peut être atteint en respectant strictement la discipline intellectuelle du raisonnement clinique fondé sur des preuves.
- Répondre aux demandes des patiente
Parfois, une patiente peut demander un mode d’accouchement qui n’est pas recommandé par le gynécologue-obstétricien. Le gynécologue-obstétricien ne doit jamais prendre de façon personnelle la demande d’une patiente concernant un mode d’accouchement pour lequel il n'existe pas de preuves concluantes, car cette réponse peut influencer l’orientation ultérieure. Le gynécologue-obstétricien doit demander à la patiente les motifs de sa décision et être attentif aux croyances erronées ou inexactes, afin de les corriger de manière respectueuse.
Le gynécologue-obstétricien doit ensuite expliquer les preuves appuyant la recommandation émise et répéter cette recommandation. Il faut demander à la patiente de reconsidérer sa demande, notamment si les motifs exposés correspondent à la recommandation du gynécologue-obstétricien.
Après s'être efforcé d'informer la demande de la patiente, laquelle est par conséquent désormais capable de formuler une demande volontaire et éclairée, il est alors éthiquement acceptable de mettre en œuvre sa demande.
- Éthique preventive
Le gynécologue-obstétricien doit profiter des visites prénatales pour engager le processus de prise de décision chez la femme enceinte concernant la prise en charge clinique de sa grossesse, y compris la prise en charge intrapartum. Ce processus est connu sous le nom d’approche éthique préventive pour la prise de décisions avec les patientes enceintes.
Il est nécessaire d’expliquer qu’il est possible pour une grossesse à risque faible de devenir soudainement et sans prévenir une grossesse à risque élevé. Il faut également expliquer la possibilité que cette évolution puisse amener à considérer que l’accouchement par césarienne est indiqué pour la mère ou pour le fœtus. L’objectif devrait être de déterminer une stratégie de naissance mutuellement acceptable prenant en compte une telle éventualité, ou d’autres préoccupations que pourrait avoir la femme enceinte.
À propos de la FIGO
La FIGO est une organisation professionnelle qui regroupe des associations d’obstétrique et de gynécologie du monde entier.
La FIGO a pour vision d’offrir aux femmes du monde entier le niveau le plus élevé possible de santé et de bien-être sur le plan physique, mental, reproductif et sexuel tout au long de leur vie. La FIGO fait figure de chef de file dans de nombreuses activités de programme mondial et met plus particulièrement l’accent sur l’Afrique subsaharienne, l’Amérique latine et l’Asie du Sud-Est.
La FIGO entreprend des actions de plaidoyer d’envergure internationale, notamment en lien avec les objectifs de développement durable (ODD) relatifs à la santé reproductive, maternelle, néonatale, infantile et des adolescents et aux maladies non transmissibles (ODD 3). Elle travaille également à améliorer le statut des femmes et à leur permettre de participer activement pour exercer leurs droits sexuels et reproductifs, notamment en luttant contre les mutilations génitales féminines et les violences basées sur le genre (ODD 5).
Enfin, elle fournit des services d’éducation et de formation à ses sociétés membres et renforce les capacités de celles issues de pays à faible niveau de ressources, par le renforcement du leadership et des bonnes pratiques et par la promotion du dialogue sur les politiques.
La FIGO entretient des relations officielles avec l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et opère à titre d’organe consultatif auprès des Nations Unies (ONU).