Guía de ética y profesionalismo de FIGO 081: Manejo responsable de la variación clínica para mejorar la calidad

Antecedentes

1. El concepto de calidad en la asistencia sanitaria es complejo. Uno de sus conceptos clave, amplia variación en un proceso de producción o servicio, se originó en la influyente filosofía de gestión de W. Edwards Deming (1900-1993) ”. razones, por ejemplo, cuando las tasas de histerectomía, ajustadas por agudeza, difieren entre hospitales o entre médicos en un hospital. Debido a que una amplia variación clínica idiosincrásica puede tener resultados adversos, dicha variación es parte de la definición de atención al paciente de mala calidad. Los procesos de atención al paciente en los que la variación se ha gestionado responsablemente al mínimo es un componente de la atención al paciente de alta calidad.

2. La variación incontrolada es clínicamente significativa. Puede resultar en sobretratamiento o subtratamiento. También puede resultar en errores médicos (hacer lo incorrecto o hacer lo correcto de manera incorrecta).

3. El reemplazo de la variación incontrolada con la variación manejada responsablemente en los procesos de atención al paciente es una forma eficaz de administrar los costos de la atención obstétrica y ginecológica del paciente.

4. La mejora de la calidad de los procesos de atención al paciente debe ser realizada por un equipo interdisciplinario que incluya experiencia en obstetricia y ginecología, enfermería, gestión organizacional y liderazgo, y otra experiencia disciplinaria según sea necesario.

5. Este equipo debe comenzar identificando los componentes de la atención al paciente que presentan la variación más amplia. Luego, el equipo debe identificar su causa, diseñar una intervención para alterar la causa con el objetivo de reducir la variación, identificar si la variación se ha reducido, los resultados y determinar si el nuevo resultado previene el tratamiento excesivo, el tratamiento insuficiente o los errores médicos. Este proceso debe repetirse hasta que ningún componente del proceso de atención al paciente muestre una amplia variación. La variación restante, siempre que esté bien gestionada, es aceptable y debe controlarse para evitar la repetición de una gran variación.
   
   Por ejemplo, un grupo de ginecólogos puede tener la tasa más alta de histerectomía por dolor pélvico en un hospital con múltiples grupos ginecológicos en un hospital. El presidente del departamento toma conocimiento de los datos organizativos que no muestran mejores resultados en el manejo del dolor pélvico por parte del grupo en comparación con los otros grupos. El presidente de obstetricia y ginecología solicita que el grupo complete el proceso descrito anteriormente e informe sus resultados al presidente. Si este proceso identifica una variación incontrolada en la evaluación y el manejo del dolor pélvico, el presidente autoriza al grupo a implementar las medidas de mejora de la calidad que han identificado e informar los resultados de hacerlo.
   
   Las agencias gubernamentales, como NICE en el Reino Unido, FIGO y las asociaciones nacionales de obstetras y ginecólogos han publicado pautas basadas en la evidencia que pueden usarse para minimizar responsablemente la variación en los procesos de atención al paciente.

Marco ético

1. El principio ético de beneficencia en la ética profesional en obstetricia y ginecología crea la obligación ética prima facie del obstetra-ginecólogo de identificar y brindar manejo clínico de la condición o diagnóstico del paciente que, en forma deliberativa (basada en evidencia, rigurosa, transparente y responsable) ) se prevé que el juicio clínico resulte en un beneficio clínico neto. Dicho manejo clínico se conoce como médicamente razonable.

2. El principio ético de la justicia sanitaria en la ética profesional en obstetricia y ginecología crea una obligación ética prima facie del obstetra-ginecólogo de asegurarse de que cada paciente reciba un tratamiento clínico médicamente razonable de su condición o diagnóstico.

3. Los procesos de atención clínica que muestran una variación no controlada no son compatibles con las obligaciones éticas basadas en la beneficencia y la justicia en la atención médica del obstetra-ginecólogo.

4. El proceso de consentimiento informado, que se basa en los principios éticos de beneficencia y respeto por la autonomía, es necesario cuando se considera de manera confiable que la provisión de un tratamiento clínico médicamente razonable implica un riesgo clínicamente significativo. Un riesgo clínicamente significativo es un resultado que el manejo clínico tiene como objetivo prevenir, porque puede afectar negativamente la salud del paciente, por ejemplo, una infección posoperatoria.

5. Existe una controversia ética acerca de si la mejora de la calidad es investigación, es decir, un experimento clínico diseñado para producir conocimiento generalizable.

Recomendaciones

1. Los obstetras-ginecólogos y los líderes de la especialidad tienen la responsabilidad profesional de mejorar la calidad identificando variaciones incontroladas en los procesos de atención al paciente y reemplazándolas por variaciones manejadas de manera responsable.

2. Los obstetras-ginecólogos y los líderes de la especialidad deben abogar por un control de costos profesionalmente responsable: mejorar la calidad de la atención al paciente como medio para administrar los costos de manera responsable.
3. Los obstetras-ginecólogos y líderes de la especialidad deben abogar por medidas de control de costos que no incluyan el compromiso profesional de mejorar la calidad de los procesos de atención al paciente.

4. Cuando un proyecto de mejora de la calidad implica un riesgo clínicamente significativo, existe la obligación ética de obtener previamente el consentimiento informado de los pacientes.

5. Cuando un proyecto de mejora de la calidad no implica un riesgo clínicamente significativo, no existe la obligación ética de obtener el consentimiento informado de los pacientes.

6. Los líderes organizacionales en obstetricia y ginecología deben trabajar con sus colegas para crear e implementar una política para abordar la controversia sobre si la mejora de la calidad debe considerarse investigación con sujetos humanos y cuándo. Dicha política debería definir cuándo un proyecto de mejora de la calidad debe considerarse investigación. Si un proyecto de mejora de la calidad se considera investigación, debe realizarse únicamente con la aprobación de una Junta de Revisión Institucional / Comité de Ética en Investigación.

Reunión virtual desde Nueva York, Nueva York, EE. UU., Julio de 2020

Referencia

1. Bisognano M, Cherouny PH, Gullo S. Aplicación de un método basado en la ciencia para mejorar la atención perinatal: el instituto para la mejora de la salud de la comunidad de mejora perinatal. Obstet Gynecol 2014; 124: 810‐814.

Sobre FIGO

FIGO es una organización profesional que agrupa a asociaciones de obstetricia y ginecología de todo el mundo.

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FIGO aboga a nivel mundial, especialmente en relación con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) relacionados con la salud reproductiva, materna, neonatal, infantil y adolescente y las enfermedades no transmisibles (ODS3). También trabajamos para mejorar la condición de las mujeres y permitir su participación activa para lograr sus derechos reproductivos y sexuales, incluido el abordaje de la mutilación genital femenina y la violencia de género (ODS5).

También brindamos educación y capacitación a nuestras Sociedades Miembros y desarrollamos las capacidades de las de países de bajos recursos mediante el fortalecimiento del liderazgo, las buenas prácticas y la promoción de diálogos sobre políticas.

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