Declaración de la FIGO sobre la inducción de la asistolia fetal en abortos en gestaciones avanzadas

La inducción de la asistolia fetal se refiere al procedimiento médico que provoca intencionadamente la detención del corazón fetal (cardioplejía). En el contexto de los abortos en gestaciones avanzadas, la cardioplejía se realiza en ocasiones para garantizar que el feto no nazca con signos de vida.¹ Este enfoque se adopta generalmente para cumplir con los deseos de la madre, las creencias religiosas, para evitar posibles implicaciones legales y éticas de un nacimiento con vida, y por razones técnicas. 

El aborto inducido en gestaciones avanzadas puede ser necesario por varias razones (véase la declaración sobre nuestra posición Improving access to abortion beyond 12 weeks of pregnancy (Mejorar el acceso al aborto más allá de las 12 semanas de embarazo)). Por lo tanto, se debe disponer de formación basada en la evidencia y de equipos adecuados para garantizar su seguridad y disponibilidad en todos los entornos, de conformidad con la legislación local.

Consideraciones éticas

La inducción de la asistolia fetal, especialmente en el contexto de los abortos en gestaciones avanzadas, es una cuestión muy delicada. Las consideraciones éticas giran principalmente en torno a lo siguiente.

Viabilidad

La viabilidad se define como el momento en que un feto puede sobrevivir fuera del útero, que generalmente se considera alrededor de las 24–28 semanas de gestación. La edad gestacional en la que es posible la supervivencia extrauterina depende del contexto y de los recursos técnicos disponibles y no se ha definido mediante un número absoluto de semanas de gestación o de peso.†

Aunque la viabilidad es un concepto médico relevante para la prestación de cuidados neonatales y de cuidados intensivos en el contexto de los partos prematuros espontáneos o médicamente indicados, se asocia frecuentemente con las leyes locales relativas a los abortos inducidos.

La edad gestacional en la que es posible la supervivencia extrauterina depende del contexto y de los recursos técnicos disponibles, pero, en general, pueden observarse signos transitorios de vida a partir de la semana 20. La edad gestacional más temprana en la que se ha logrado la supervivencia con la tecnología más avanzada se ha registrado en torno a las 23 semanas. 

En el contexto del aborto inducido en gestaciones avanzadas, independientemente del motivo, se debe considerar, como mínimo, la inducción de la asistolia fetal en la edad gestacional más temprana en la que sea posible la supervivencia sin intervención. Este límite depende de los recursos técnicos disponibles en cada país o región. Las decisiones clínicas deben ser receptivas y adecuadas al contexto jurídico y médico en el que se prestan los servicios y de acuerdo con la interpretación más amplia de la ley, entendida como la que mejor protege los derechos humanos fundamentales de la persona embarazada.

Dolor fetal

La cuestión del dolor fetal durante la cardioplejía y los abortos en gestaciones avanzadas es un tema controvertido. Las investigaciones sugieren que las vías estructurales para sentir el dolor se desarrollan alrededor de las 29 semanas de embarazo, y es poco probable que el feto pueda experimentar dolor hasta el nacimiento.^2,3 Ello se debe a que la capacidad de percibir sensaciones dolorosas y emociones depende de varios factores, que van desde las funciones de las estructuras neurológicas que se desarrollan a lo largo del período fetal (a partir de las 24–28 semanas) hasta las experiencias psicológicas y sociales que solo se producen después del nacimiento.

La cardioplejía previa al procedimiento garantiza que el feto no sufra después del parto y evita el nacimiento de un recién nacido vivo durante un procedimiento de aborto.

Implicaciones legales

En algunos países, la asistolia fetal es un requisito legal en los abortos en gestaciones avanzadas para evitar la posibilidad de un nacimiento con vida, lo que puede tener implicaciones legales, éticas, médicas y emocionales tanto para las pacientes como para los profesionales sanitarios.

Aunque la inducción de la asistolia fetal debe considerarse una intervención sanitaria que no requiere regulación fuera del contexto de la salud, los países y territorios tienen leyes diferentes en cuanto a la gestación en la que se requiere este procedimiento, o si está permitido.

Indicaciones para la inducción de la asistolia fetal

Indicaciones médico-legales

En algunos países o territorios, las leyes relativas al aborto en el período peri o posviabilidad exigen la inducción de la asistolia fetal antes de realizar otros procedimientos abortivos. Los límites legales de edad gestacional para el aborto son muy variados en todo el mundo. Cuando se permite el aborto en tales circunstancias en gestaciones en las que es posible la supervivencia extrauterina (peri o posviabilidad), se debe realizar una cardioplejía para evitar un nacimiento vivo no deseado como resultado de la intervención (ya sea a corto o largo plazo).

Indicaciones éticas

En muchos entornos hospitalarios, las normas éticas y las políticas hospitalarias exigen la reanimación neonatal si hay signos de vida en el momento del parto en una edad gestacional peri viable. Si la intención es realizar un aborto, se puede realizar una cardioplejía para garantizar que el feto no nazca con signos de vida, evitando así cualquier implicación política relacionada con la reanimación neonatal y la prematuridad iatrogénica.

Petición de la madre

En algunas circunstancias, una paciente puede solicitar la asistolia fetal por motivos sociales, culturales o religiosos. En estas situaciones, se debe hablar sobre los riesgos y beneficios de la cardioplejía para poder tomar una decisión conjunta sobre la inducción de la asistolia fetal a petición de la madre. Los riesgos están relacionados con la inyección accidental en la circulación materna, la infección y las molestias en el lugar de la punción. Los beneficios para la madre pueden incluir una disminución del flujo sanguíneo uterino y un intervalo más corto entre la inducción y la muerte fetal.

Métodos para inducir la asistolia fetal

Se utilizan varios métodos para inducir la asistolia fetal durante los abortos peri y posviables.⁴ La elección del método para inducir la asistolia fetal depende de la disponibilidad de medicamentos en la zona local–regional, la formación y las preferencias del profesional sanitario, tras presentar las opciones disponibles a la paciente.

Inyección de cloruro de potasio^5,6

• El cloruro de potasio (KCI) se inyecta directamente en el corazón del feto o en la vena umbilical guiado por ecografía.
• Este método induce la asistolia fetal (paro cardíaco) casi inmediatamente⁷ en más del 99 % de los casos con la formación y las habilidades adecuadas.
• Dosis: 5–15 mL de solución de KCl (2 mEq/mL) administrados en incrementos de 5 mL.

Inyección de lidocaína⁸

• La lidocaína, un medicamento con mayor disponibilidad, se inyecta directamente en el corazón fetal o por vía intratorácica, guiado por ecografía, provocando asistolia fetal con la primera dosis en el 99 % de los casos cuando se inyecta por vía intracardíaca, y en el 97 % cuando se inyecta por vía intratorácica.
• Dosis: 20 mL de lidocaína al 1 % o 10 mL de lidocaína al 2 %. Puede ser necesaria una segunda dosis; la dosis máxima segura es de 480 mg de lidocaína.

Inyección de digoxina^9,10

• La digoxina se inyecta en el saco amniótico o directamente en el feto entre 24 y 48 horas antes del procedimiento de aborto.
• La inyección puede realizarse por vía transabdominal o transvaginal en el momento de la preparación cervical, antes de la dilatación y expulsión.
• Es técnicamente más fácil e incluso puede realizarse sin guiado ecográfico, pero tarda más en provocar la muerte fetal y su eficacia varía en función de la ubicación de la inyección. Si se inyecta, la eficacia intracardíaca puede superar el 99 % en los minutos siguientes. La inyección intrafetal tiene una eficacia superior al 98 % en un plazo de 6 horas. La inyección intraamniótica tiene una eficacia de hasta el 92 % a las 24 horas.
• Dosis: 1 mg (intrafetal) a 2 mg (intraamniótica) de digoxina.

Transección del cordón umbilical

• En algunos casos, es posible cortar el cordón umbilical para detener el suministro de sangre de la placenta. Este método se utiliza normalmente durante la realización de abortos – dilatación y evacuación.
• La detención del movimiento cardíaco fetal tras la sección del cordón puede tardar varios minutos.

Conclusión

La inducción de la asistolia fetal en abortos en gestaciones avanzadas es una cuestión compleja y delicada que se entrecruza con cuestiones sociales, legales y éticas. Por lo general, se realiza para garantizar que no haya signos de vida durante el procedimiento de aborto o para evitar la supervivencia, de acuerdo con la definición de aborto inducido.‡ Existen varios métodos seguros y eficaces para la cardioplejía. 

Los profesionales sanitarios que participan en estos procedimientos deben conocer la legislación local, las directrices éticas y las circunstancias médicas específicas que permiten o requieren la inducción de la cardioplejía fetal. También es fundamental comunicar claramente a las pacientes los motivos, el proceso y las implicaciones del procedimiento, a fin de garantizar una toma de decisiones compartida y una atención compasiva.

Referencias

† Ni la FIGO ni la OMS se han pronunciado sobre la edad gestacional de viabilidad, ya que la misma varía mucho en función de los recursos, el contexto y las condiciones fetales.

‡ Según la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud relacionados de la Organización Mundial de la Salud (2019), la interrupción artificial de un embarazo en curso (también denominada aborto inducido, aborto legal o reducción fetal) se define en la CIE-11 como la expulsión o extracción completa de un embrión o feto (independientemente de la duración del embarazo) tras una interrupción deliberada de un embarazo en curso por medios médicos o quirúrgicos, sin la intención de dar lugar a un nacimiento con vida. 

1 Diedrich J, Goldfarb CN, Raidoo S, Drey E, Reeves MF, con la colaboración de Jessica Atrio, Vinita Goyal y Sarah Prager en nombre del Clinical Affiars Committeey Lorie Harper en nombre de Society for Maternal-Fetal Medicine. Society of Family Planning Clinical Recommendation: Induction of fetal asystole before abortion Jointly developed with the Society for Maternal-Fetal Medicine (Recomendación de la Sociedad de Planificación Familiar Clínica: Inducción de la asistolia fetal previamente al aborto. Conjuntamente desarrollada con Society for Maternal-Fetal Medicine). Contraception. Noviembre de 2024; 139:110551

2 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. RCOG Fetal Awareness Evidence Review (Estudio RCOG de la evidencia en materia de conciencia fetal), diciembre de 2022. Londres: RCOG, 2022.

3 Lee SJ, Ralston HJ, Drey EA, Partridge JC, Rosen MA. Fetal pain: a systematic multidisciplinary review of the evidence (Dolor fetal: un estudio sistemático pluridisciplinario de la evidencia). JAMA. 2005 agosto 24;294(8):947-54. doi: 10.1001/jama.294.8.947.

4 Tufa TH, Prager S, Lavelanet AF, Kim C. Drugs used to induce fetal demise prior to abortion: a systematic review (Fármacos utilizados para inducir la muerte del feto previamente al aborto: un estudio sistemático). Contracept X. 2020 Nov 9;2:100046

5 Singh S., Seligman N.S., Jackson B., Berghella V. Fetal Intracardiac potassium chloride injection to expedite second-trimester dilation and evacuation (Inyección de cloruro de potasio intracardiaca para acelerar la dilatación y expulsión durante el segundo trimestre). Fetal Diagn Ther. 2012;31:63–68.

6 Govender L., Moodley J. Late termination of pregnancy by intracardiac potassium chloride injection: 5 years’ experience at a tertiary referral Centre (Interrupción del embarazo mediante inyección de cloruro de potasio intracardiaca: 5 años de experiencia en un Centro de referencia terciario). S Afr Med J. 2013;103:47–51.

7 Sfakianaki A.K., Davis K.J., Copel J.A., Stanwood N.L., Lipkind H.S. Potassium chloride–induced fetal demise (Muerte fetal inducida mediante cloruro de potasio). J Ultrasound Med. 2014;33:337–341

8 Reeves MF, Goldfarb CN, Rubin SL, Kuperstock JL, DiBianco L, Picciotto A. Transabdominal lidocaine to induce fetal demise: a cohort study (Lidocaína transabdominal para inducir la muerte fetal: un estudio de cohorte). BMJ Sex Reprod Health. 2022 Oct ; 48(4):275-280. doi: 10.1136/bmjsrh-2021-201350.

9 Dean G., Colarossi L., Lunde B., Jacobs A.R., Porsch L.M., Paul M.E. Safety of digoxin for fetal demise before second-trimester abortion by dilation and evacuation (Seguridad de la digoxina para la muerte del feto antes del aborto durante el segundo trimestre mediante dilatación y expulsión). Contraception. 2012;85:144–149

10 Tocce K., Sheeder J.L., Edwards L.J., Teal S.B. Feasibility, effectiveness and safety of transvaginal digoxin administration prior to dilation and evacuation (Factibilidad, eficacia y seguridad de la administración transvaginal de digoxina antes de la dilatación y expulsión).